受給判定フォーム

（例）
平成２３年５頃〜平成２５年７月頃まで
（○○クリニック　精神科）

平成２５年８月頃〜現在まで
（○○病院　心療内科）

＊内科なども含めてご記入下さい。

（例）
・食事の頻度は１日１食で、食事量も少量です。
・時折、ストレスから過食嘔吐してしまうことがあり、発病以来１０㎏以上痩せてしまいました。
・家族がいないと食事の用意もできない状況が続いています。

（例）
・入浴の回数は１週間に１回程度です。
・強い倦怠感によって、部屋の掃除は自分では全くできません。

（例）
・外出自体が億劫で買い物に行ける日は限られています。
・買い物に行けた日であっても、必要性の薄い商品を購入してしまいます。

（例）
・体調が悪くて病院のキャンセル、遅刻を繰り返してしまっています。
・薬の飲み忘れや、飲み過ぎも頻繁にしているので、現在は家族に管理してもらっています。

（例）
・強い対人恐怖があり、家族と主治医以外は全くコミュニケーションが取れません。
・思考がうまく働かず、相手が話していることを理解できないことが頻繁にあります。

（例）
・調子が悪い日は、寝たきりのような状態になってしまうので、そのような時に、非常の事態（火災や地震等）が発生しても、消防局への通報や近隣住民への声掛けなどの適切な対応はできる自信はありません。
・道を歩くと、ぼーっとしてよく人とぶつかってしまいます。また、赤信号を渡ってしまったこともありました。

（例）
・寝たきりがちで、銀行や役所へ行くこと自体できる日は限られています。
・役所へ行けたとしても、役所の方の言っていることを理解し、一人で適切に手続きを進める自信はありません。