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診断書の書き方

①「障害の原因となった傷病名」欄

ここに書かれた傷病名が障害年金請求の原因傷病となります。医師から診断書をもらったら以下の点に気をつけてください。

1.ICD-10コードと傷病名が一致しているか

 ICD-10コードとは、世界保健機関(WHO)によって定められた、疾病や死因の分類で医療機関の医療記録に使われる数字です。例えばうつ病であっても重症、中等症、軽症によってもコードが変わります。診断書作成に慣れていない医師ですと間違ったコードを記入してしまうこともありますので、念のためICD-10コードと傷病名が一致しているか確認しておきましょう。

2.障害年金が支給対象の傷病名であるか

 傷病名が、神経症(ICD-10コードのF40~F48)や人格障害(ICD-10コードのF60~F69)、睡眠障害や摂食障害(ICD-10コードF50)となっていないことを確認してください。

上記の傷病名ですと障害年金の対象ではないので確実に不支給となってしまいます。医師に傷病名の変更の余地や、うつ病などの障害年金の支給対象となる傷病との併記の可能性を探って下さい。

ただ、神経症や人格障害などと記載された場合であっても、診断書の備考欄にICD-10コードとともに「統合失調症、統合失調症型障害及び妄想型障害(F20~F29)」又は「気分障害(F30~F39)」の病態を示している旨を記載してもらえば支給対象になる可能性があります

 

障害年金の対象である鬱病と対象ではないパニック障害が併記した場合には、鬱病の病態からパニック障害の病態を差し引くという認定が行われる場合があります。この場合には生活能力の低下がどちらによるものなのかを明確にして医師に書いてもらうよう注意する必要があります。

②「傷病の発生年月日」欄、③ 「①のため初めて医師の診察を受けた日」欄

・受診状況等証明書や病歴・就労状況等申立書と整合性がとれているか確認して下さい。また、傷病の発生年月日については、「平成○年○月頃」といったようなアバウトな記載でも大丈夫です。

初めて医師の診察を受けた日については、「平成○年○月○日」と明確な年月日が必要です。しかし、初診医療機関と診断書作成医療機関が異なる場合に、初診医療機関の閉院などによって具体的な初診日が判明しなかった場合は、「平成○年○月頃」とわかる範囲で記載してください。

*具体的な初診日が判明しなかった場合、②、③欄が本人の申し立てに○がつくと思います。そのような場合、必ず()内に申立年月日の記載漏れがないことを確認してください。というのも、「診断書作成医療機関の初診時問診で確認できるのか」、又は「診断書を持参したときの申し立てなのか」を確認する必要があるからです。この場合、初診時問診で確認できた場合の方が、初診日としての信ぴょう性は高くなります。

*受診状況等証明書、年金請求書、病歴・就労状況等申立書に記載されている発病日や初診日と矛盾していないかも確認してください。

④「既存障害」欄

初診より前に既に、有している障害がありましたら記入して下さい。精神疾患以外の障害であっても記載する必要があります。

⑤「既往症」欄

 この欄は請求傷病と因果関係がありそうな傷病がある場合はに記入してください。

*例えば、車との接触事故を起こした際に頭を強打したことによって脳に損傷が生じ、それが原因で記憶障害などを発症した場合などは高次脳機能障害が疑われることとなります

*傷病名によっては、初診日変更となる可能性もあります。

⑥「傷病が治った(症状が固定した状態を含む)かどうか」欄

精神疾患の場合は症状が悪化と軽快を繰り返す経緯を辿ります。その為、1年6ヶ月経過以内に治ったり、その後も症状が固定することは少ないので通常は記載されることはありません。

万が一、この項目が記載された場合は、傷病が治った日(症状固定を含む)当時において、診断書作成医療機関にかかっていた場合は、「確認」に、直接診察していない場合は「推定」に○がついてあるかを確認してください。

 

 

⑦「発病から現在までの病歴及び治療の経過、内容、就学・就労状況等、期間、その他参考となる事項」欄

陳述者氏名と続柄、聴取年月日の記載を確認し、③欄の日付前の受診歴が書かれていないかも確認してください。また重要な病歴の記載漏れがないか、誤記がないかも確認してください。

*特に以下の点に留意して記入してもらってください。

(精神障害の場合)

発病のきっかけとなった出来事や、環境要因、発病から現在までの治療の経過や処方薬、処方量、就学・就労状況など出来るだけ詳しく記載してもらってください。

(知的障害を含まない発達障害の場合)

上記に加えて、発達障害が判明したきっかけや、幼少期に発達障害を伺わせるような言動やエピソード(学習の遅れや、集団生活の不適応など)があったらそれも記入してもらってください。

⑧「診断書作成医療機関における初診時所見」欄

診断書を作成してもらった医療機関の初めて受診した日と診療の所見を書く欄となります。

記載例:「身なりはだらしない。口調は依存的。電波攻撃や盗聴されているなどと非現実的な発言を訴える。

 

「ア、ウ」欄

ア「発育・養育歴」は請求傷病に関して、幼少の頃の虐待などの過去の経過を見るための欄となります。また、知的障害や発達障害に関して請求する場合にも参考とされます。特に問題がない場合は「特記すべきとこはなし」等と記載してもらってください。

 

ウ「職歴」は簡単に記載してもらえば大丈夫です。というのも保険者は、被保険者記録で既に請求者の就労記録は把握できているからです。ここが正確に記載されていないからといって不利に働くことはありませんのでご安心下さい。

記載例:IT関係(発病後は職を転々としている)

 

⑨欄エ「治療歴」

今までの、治療歴を順に記載してください。病院を転々とてしまい、診断書に定められた行数に収まりきらない場合は、備考欄に記入して下さい。備考欄でも足りない場合は、別紙に記載してもらって下さい(別紙に診断書作成医療機関の住所・名称・押印等を忘れないで下さい)。

*外来通院していた医療機関に入院した場合、たとえ入院先が同一医療機関であっても入院と外来は区別し、行を別にして下さい。

*③欄の日付より前の受診歴が書かれていないかチェックしてください

*障害年金の審査が行われる際にも必ずチェックされる点ですので、ご注意ください。

⑩障害の状態(平成 年 月 日 現症)」欄

 ここは大変重要な項目なので、記入間違いがないか、請求期間の指定内であるかどうかを確認してください。

この期間というのは下記の通りです。

・一般的な障害年金請求の場合は障害認定日から1年以内の診断書

・事後重症による障害年金の場合は請求日前3ヶ月以内の診断書

ア「現在の病状又は状態像(該当のローマ数字、英数字を○で囲んでください)」欄

この欄は、どのような病状・症状等があるかを記載欄です。

①「障害の原因となった傷病名」と関連性のあるものでなければなりません。
原則として医師が現症の常態をもとに記入しますが、ここも非常に重要ですのでチェック漏れがないか等は必ず確認してください。よくある間違いとして、自殺未遂を繰り返しているのに、希死念慮や自殺企画のチェックマークが忘れられていたり、
双極性障害なのに、抑うつ状態のみ、または躁状態にみと記載してあることがあります。

 

 

イ「 左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記載して下さい」欄

 この中の記述式の欄は非常に重要です。以下の点に留意して記入してもらって下さい。

・処方薬は必須ではないですが、出来れば書いてもらうこと。

・薬物治療が不可能(困難)な場合はその理由を記入してもらって下さい。

・在宅や重度訪問介護等により常時援助を受けている場合は、療養状況を詳しく記載してください。

・入院している場合は、入院形態や入院理由を記載してもらって下さい。

ウ「1 家庭及び社会生活についての具体的な状況」欄

 この欄で一番のポイントとなるのは、「同居者の有無」です。

単身で生活している場合は、一人で問題なく生活できていると判断され、障害の程度も軽度にみられる可能性があります。単身者の場合でも、家族や友人などの支援者が頻繁に自宅を訪れて支援をしているのであれば、その事を記載してもらうようにしましょう。

ウ「2日常生活能力の判定(該当するものにチェックしてください)」欄

厚労省が定める障害認定基準に精神障害の認定に当たっては、「具体的な日常生活状況等の生活上の困難を判断するとともに、その原因及び経過を考慮する」と記されおり、この欄はとても重要な項目ですので、もしご自身のみで請求をされる場合は現在の生活の状態を書面にまとめた上で医師に実態が反映された診断書の記載をしてもらうことをおすすめします。

・診察日当日の状態だけではなく、診断書作成日前の直近1年の状況(好転や悪化の経緯)を考慮して記入していだだくこと。

・現在、家族や入所施設、グループホームなどで支援が常態化していても、単身で生活するとしたら可能かどうかという前提で書く必要があること。

上記の2点を必ず伝えてください。

 *診断書の内容が実態より軽度に書かれてしまっていた場合は、部屋の写真や毎日の食事の写真などの事実関係が証明できるものを用意して修正を依頼することも考えてください。

 

ウ「3 日常生活能力の程度(該当するものひとつを○で囲んでください)」欄

 

精神障害と知的障害の二つの枠があり、その中から一つを選んで記入していくことになります。
精神障害も知的障害もそれぞれ5段階で評価し、該当するものに○をつけます。上記の日常生活能力の判定欄と整合性が合った箇所にチェックマークがされているか確認して下さい。

エ「現症時の就労状況」欄

 

 精神疾患の障害年金の審査は、社会的な適応性の程度によって決定が大きく変わります。

 その為、現症日において、無職である場合は必ずこの欄のどこかに「無職」と書いてもらいましょう。また、認定側は被保険者記録から就労の有無は把握できのですが、請求者が休職中どうかは把握できません。その為、休職中の場合は給与や出勤日数のなどは記載せず、「休職中」とだけ書いてもらいましょう。

→過去の事例で診断書にも病歴就労状況等申立書にも休職については触れていなかった為、認定側が就労できていると判断し2級不該当となる事案がありました。

 また就労している場合で、就労状況をできるだけ詳細に医師に記入してもらうようにしましょう。特に下記の事項は伝えた方がいいと思います

  • 一般就労(最低賃金保証)又は、作業所などでのリハビリ就労なのか
  • 就労支援施設の種別は、雇用契約を結んで利用するA型か雇用契約を結ばないで利用するB型か
  • 障害者雇用か一般雇用または自営業か
  • 役員などの場合、親族経営している会社か否か(親族経営で実質在籍しているだけのケースの場合は、その旨も記載してもらって下さい)
  • 労働の内容(単純な作業やコミニュケーションが必要のある仕事か否かなど)
  • 職場での援助の様子(誰が、どのような環境で、どの程度見守りしているのかなど)
  • 勤続期間
  • 今後も就労を継続できる見込みの程度
  • 上司や同僚との関係

オ「身体所見(神経学的な所見を含む)」欄

 精神の障害による言動以外の障害を併発してる場合に記載をする欄となります。

*例えば、2級程度の肢体の障害に2級程度の精神障害が併発しているような場合は併合認定により、より1級の障害年金が受給できます。

カ 「臨床検査(心理テスト(知的障害の場合には、知能指数、精神年齢)を含む)」欄

 知的障害や発達障害の場合は、現症日前3ヶ月以内に実施した検査の結果を検査日とともに記載してください。カに記載しきれない場合は、治療歴欄と同様に別紙に記入してもらうことも可能です。

キ「福祉サービス利用状況」欄

障害福祉サービス等を利用している場合はその具体的な種類、内容、頻度、週の時間などを記入してもらいます。

また、専門機関による発達支援等を受けている場合はできるだけ詳しく記載してもらって下さい。

⑪「現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄について

この「⑪ 現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄には、日常生活と労働能力の二つの点が記入されていることが重要なポイントとなります。

障害の程度の認定にあたって重要な意味を持つので、現症時において日常生活がどのような状況であるのか、またどの程度の労働ができるのか等を認定側がわかるようにしっかり記載してもらいます。

労働できない場合はできるだけ「就労不能」や「労働能力はない」と明確に書いてもらいましょう。ちなみに同一の言葉として、「労働には大きな制限がある」と書かれる事があります。しかし、この言葉は、就労はできるけど、一般的な人より働けない程度の病態だと認定側に勘違いを招く恐れがあるので避けるべきでしょう。

就労継続支援B型事業は一般的な労働といえないので、労働能力なしといえます。

*障害によって短時間の業務にしか耐えられない場合や対人関係がうまくいかずに他人と関わりの少ない業務にしか従事できない場合は、労働能力に制限を受けると判断できるでしょう。

*引きこもりの場合は、精神疾患に起因するかどうかも記入してもらって下さい。

 

⑫「予後」欄

 

 「予後」とは、今後の病状についての医学的な見通しをいいます。
診断時点において断定できない場合にあっても「不詳」「不明」等と必ず記載してもらうようにしてください。特に統合失調症は十分な治療期間を診てもらった上で記入してもらって下さい。

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