医療費が「1割負担」になる公的制度の仕組みと適用範囲

心身の障害を除去・軽減するための医療について、医療費の自己負担額を軽減する公的制度が「自立支援医療」です。

通常の健康保険（3割負担）に加え、この制度を利用することで窓口負担が原則1割になります。さらに、所得や病状に応じて月額上限額が設定されるため、長期的な治療が必要な方にとって極めて重要なセーフティネットとなります。

この記事では、制度の対象者、自己負担の仕組み、申請のポイントまでを網羅的に解説します。

1. 自立支援医療は「3つの種類」に分かれる

「自立支援医療」は総称であり、対象となる障害や年齢によって以下の3種類に分類されます。

種類	対象者・内容	具体例
① 精神通院医療	精神疾患（てんかんを含む）があり、通院による継続的な治療が必要な方。※入院医療は対象外です。	統合失調症、うつ病、躁うつ病、てんかん、発達障害、認知症など。
② 更生医療	身体障害者手帳を持つ18歳以上の方で、手術等により障害の除去・軽減が見込める場合。	人工透析（腎臓機能障害）、心臓ペースメーカー埋込術、人工関節置換術、角膜移植術など。
③ 育成医療	身体に障害がある児童（18歳未満）で、手術等により障害の除去・軽減が見込める場合。※手帳の有無は問いません。	口唇口蓋裂の形成術、先天性心疾患の手術、四肢の機能障害に対する手術など。

注記： 最も利用者数が多いのは「① 精神通院医療」です。以下、共通事項を含め解説します。

2. 経済的メリット：負担割合と月額上限額

この制度の最大のメリットは、医療費の負担軽減です。

基本ルール：窓口負担は「1割」

通常、健康保険等の自己負担は3割（現役世代）ですが、自立支援医療受給者証を提示すると、指定の医療機関・薬局での支払いが1割になります。

さらに重要なルール：「月額自己負担上限額」

世帯の所得状況や病状（重度かつ継続）に応じて、1ヶ月あたりの支払い上限額が設定されます。上限に達した時点で、その月の支払いはそれ以上発生しません。

3. 重要キーワード：「重度かつ継続」とは？

上記の表にある通り、「重度かつ継続」の範囲に認定されると、中間所得層以上でも負担上限額が低く抑えられます。

以下のいずれかに該当する場合に認定されます。

1. 特定の疾病・症状であること：
   • 統合失調症、躁うつ病（双極性障害）、てんかん、認知症、高次脳機能障害など。
   • 腎臓機能障害（人工透析）、小腸機能障害、免疫機能障害（HIV）など。
   • 集中的・継続的な医療を要する状態として医師が認めたもの。
2. 高額な医療費が継続していること：
   • 申請前の12ヶ月以内に、高額療養費の支給を3回以上受けている場合。

4. 利用上の注意点（指定医療機関制度）

自立支援医療は、どの病院でも使えるわけではありません。

• 指定自立支援医療機関：
• 都道府県知事等が指定した病院、診療所、薬局、訪問看護ステーションでのみ利用可能です。
• 事前の登録が必要：
• 受給者証には、利用する医療機関名・薬局名が記載されます。原則として、そこに記載された医療機関で受けた医療のみが給付の対象です。
• （※病院を変更する場合は、事前に変更届の提出が必要です）

5. 申請手続きの流れ

申請窓口は、お住まいの市区町村の障害福祉課（名称は自治体による）です。

必要書類

1. 自立支援医療支給認定申請書（窓口にあります）
2. 医師の診断書（自立支援医療用の様式）
   • ※精神障害者保健福祉手帳と同時に申請する場合、手帳用の診断書1枚で兼ねることができます。
3. 健康保険証（世帯確認のため）
4. 世帯の所得が確認できる書類（課税証明書など。マイナンバー連携で省略できる場合あり）
5. マイナンバー確認書類・本人確認書類

有効期間と更新

• 有効期間： 原則として1年間です。
• 更新手続き： 有効期限の3ヶ月前から手続き可能です。
  • 更新を忘れると資格を喪失し、再申請までの期間は3割負担に戻ってしまうため、注意が必要です。
  • 治療方針に変更がなければ、診断書の提出は「2年に1回」で済む場合があります（自治体や病状による）。

6. よくある誤解とQ&A

風邪や怪我で受診した時も1割になりますか？

なりません。

自立支援医療は、申請した「対象となる障害（精神疾患や身体障害）」の治療や投薬に限られます。風邪薬や、関係のない怪我の治療は通常の3割負担です。

入院費も安くなりますか？（精神通院医療の場合）

なりません。

「精神通院医療」はその名の通り「通院」のみが対象です。精神科であっても、入院費や入院時の食事代は対象外です（これらは高額療養費制度などでカバーします）。

過去に支払った医療費は戻ってきますか？

原則として戻りません。

申請受理日以降の医療費が対象となります。診断がついたら、できるだけ速やかに申請することが重要です。

まとめ

精神科に通院されている方で、まだこの制度を利用していない場合は、主治医や病院のソーシャルワーカー、または市役所の窓口へ相談することを強くお勧めします。

特に、「現在は3割負担だが、通院費が家計を圧迫している」という場合、この制度を利用することで月々の支払いが数千円（あるいは0円）に固定され、安心して治療を継続できる環境が整います。