受給判定フォーム

受給判定は以下のフォームよりお願いいたします。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。

お名前必須

生年月日必須

結果のお知らせ方法の希望必須

メールアドレス必須

電話番号必須

お住まいの都道府県必須

傷病名

傷病の発生年月日

初診日（初めて医療機関を受けた日）

通院歴（ご記憶の範囲で結構です）

初診日の前日における保険料の納付状況

初診日時点で加入していた年金制度

初診日時点の就労状況

初診日から1年6ヶ月時点での就労状況

現在の就労状況

食事の頻度や食事量等について教えてください。

入浴回数や部屋の掃除の頻度等について教えてください。

金銭管理と買い物について教えてください。

通院や服薬管理の状況について教えてください。

対人交流の状況について教えてください。

身辺の安全保持や危機対応能力などについて教えてください。

銀行での金銭の出し入れや役所での社会的な手続きの状況について教えてください。

日常生活能力の程度

社会生活は普通にできる家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には援助が必要である家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である日常生活における身の回りのことも、多くの援助が必要である。身の回りのこともほとんど出来ない為、常時の援助が必要である

その他日常生活で困っている事があったらご記入ください。

同居者はいますか？

配偶者はいますか？

子どもはいますか？

傷病手当金は受けていますか？

生活保護は受けていますか？

障害者手帳は受けていますか？

ご質問・その他の相談等

＊受給判定はあくまで簡易的な判定となります。お客様の状態を詳しく把握することによって、今回の判定と異なる判定となる可能性もありますので、ご理解の程お願い申し上げます。